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맥락막결손 보험 ‘시야가 흐려졌어요’, ‘충격 후부터 눈이 이상해요.’ 이런 이야기를 들으면 대부분은 안과 검사를 권하지만, 정작 많은 환자들이 놓치고 있는 것이 하나 있습니다. 바로 ‘보험 청구’입니다. 맥락막결손(Choroidal Rupture)은 외부 충격으로 인해 안구 안쪽 깊은 층이 파열되며 발생하는 질환입니다. 시력 저하나 실명으로까지 이어질 수 있는 중증 안과 질환임에도 불구하고 보험 보장에 대해선 잘 알려져 있지 않죠.
맥락막결손 보험 처리 핵심
맥락막결손 보험 많은 환자들이 맥락막결손을 단순한 타박상이나 염증 정도로 생각하고 병원에 방문합니다. 하지만 의료보험, 실손보험, 상해보험에서 이 질환을 어떻게 분류하느냐에 따라 보상 여부가 완전히 달라집니다. 가장 중요한 건 의무기록상 진단명 코드와 상해의 직접성입니다. 의사가 ‘외상성 맥락막결손’으로 명시했는지 진단명이 ‘H33.5’ 또는 ‘S05.1’ 등 상해 관련 질병 코드로 기재되었는지에 따라 실손은 물론 상해보험 보장 가능성이 높아집니다.
| 진단명 | 외상성 맥락막결손(Choroidal Rupture) 명시 필요 |
| 상병코드 | H33.5(망막박리), S05.1(안구 외상), T15 등 |
| 상해 인정 여부 | 명백한 외부 충격(넘어짐, 물체 충돌 등) 확인 필요 |
| 진단서 기재 | ‘외상에 의한’이라는 문구가 중요 포인트 |
맥락막결손 보험 실손
맥락막결손 보험 맥락막결손 치료에는 안약 처방, OCT(광간섭단층촬영), 안저촬영, 레이저 치료, 가스주입술, 항VEGF 주사 등 다양한 항목이 포함됩니다. 이 모든 치료는 외래 및 입원 치료비로 분류되며 실손의료비 보험에서 대부분 보장받을 수 있습니다. 다만 치료 병원의 등급(대학병원, 개인병원)에 따라 본인부담금 차이가 있고, 일부 비급여 항목(고가의 영상장비 검사, 주사제 등)은 본인 부담이 생길 수 있습니다.
| 외래 진찰료 | O | 병원 내원 시 기본 진료비 |
| 안과 정밀검사 (OCT, 안저) | O | 비급여라도 일정 비율 보장 |
| 가스주입술 | O | 외상에 의한 처치 시 인정 |
| 항VEGF 주사 | △ | 약값 고가, 일부 한도 초과 시 제한 가능 |
| 처방 약제비 | O | 녹내장약, 항염제 등 대부분 포함 |
맥락막결손 보험 진단비
맥락막결손 보험 질병진단비 보험은 일반적으로 ‘질병 코드’에 따라 지급 여부가 결정됩니다. 그러나 상해진단비 보험은 외부 사고에 의한 신체 손상에 대해서 보장하는 구조이기 때문에, ‘외상성’ 맥락막결손이라는 진단명이 기재되면 보상 가능성이 크게 높아집니다.
예를 들어, 일상생활 중 부딪힘, 낙상, 스포츠 중 충격 등 명확한 사고 발생 시간과 상황이 기록된 경우, 진단금 지급 대상이 됩니다.
| 상해 진단비 | 높음 | 외상 입증 + 진단서 명시 필요 |
| 질병 진단비 | 낮음 | 단순 맥락막 손상은 비해당 가능 |
| 상해 후유장해 | 중간 | 시력영구감소 50% 이상 필요 |
| 상해 수술비 | 가능 | 수술 코드 + 상해 진단서 병기 |
후유장해
가장 간과하기 쉬운 부분이 바로 후유장해 보험금입니다. 맥락막결손으로 인한 실명 또는 양안 시력의 80% 이상 영구 저하가 발생할 경우, 이는 ‘시기능장해’로 인정되어 후유장해 보험금을 청구할 수 있습니다. 이는 수백만 원에서 많게는 수천만 원 이상까지 가능하며, 보험사별로 장해분류표에 따라 달라집니다. 단, 6개월 이상 치료에도 시력 회복이 없다는 안과 전문의의 소견서가 반드시 필요합니다.
| 치료기간 6개월 이상 | O |
| 시력 저하 영구화 | O |
| 양안 시력 0.1 이하 | 고액 지급 가능 |
| 전문의 장해진단서 | 필수 |
| 시야축소 또는 암점 소견 | 보조 증빙 자료로 활용 가능 |
거절 대응
보험금 청구가 거절되는 대표적인 사유는 다음과 같습니다. ‘상해로 인정할 수 없습니다’, ‘기왕증 소견이 있습니다’, ‘비급여 치료는 제외됩니다.’ 하지만 이는 서류 보완과 의료 자문, 손해사정사 자문을 통해 충분히 반박이 가능합니다. 진단서 문구 수정 요청, 사진·영상 자료 제출, 사고 경위서 보완 등으로 보상 승인이 뒤집힌 사례가 많습니다.
| 외상 입증 불충분 | 사고 당시 상황 사진, 목격자 진술 확보 |
| 기왕증 주장 | 기존 병력 없음 증빙 자료 제출 |
| 진단명 미비 | ‘외상성’ 문구 포함한 진단서 재발급 |
| 치료비 과다 | 진료비 상세내역서로 정당성 입증 |
| 시력 회복 가능성 | 장기경과 관찰 후 후유장해로 재청구 |
사고 경위서
의외로 많은 분들이 사고 경위서를 대충 써서 보상받지 못하는 경우가 많습니다. 맥락막결손은 외상과 직접적인 연관이 있어야 보장이 가능한 질환이므로, 어떤 상황에서 어떤 힘으로 충격을 받았는지, 즉시 병원에 방문했는지 등을 구체적으로 서술해야 합니다. 되도록이면 사고 당일에 작성하고, 시간·장소·증상 시작 시점을 명확히 기록하세요.
| 사고 시점 | 2025년 10월 21일 오후 2시경 |
| 사고 장소 | 지하철 계단에서 발을 헛디뎌 넘어짐 |
| 충격 부위 | 왼쪽 얼굴과 눈 주위 |
| 증상 발생 시점 | 넘어지고 바로 시야 흐림 증상 발생 |
| 병원 방문 시간 | 사고 당일 오후 5시, XX안과 내원 |
제출 서류
마지막으로, 보험 청구를 위한 필수 서류를 빠짐없이 준비해야 합니다. 특히 진단서, 진료비 세부 내역서, 사고 경위서, 영상자료, 이 네 가지가 기본 핵심입니다. 필요 시 병원에 보험청구용 진단서라고 정확히 요청하면 보험사에서 요구하는 서식에 맞춰 발급해주는 경우가 많습니다.
| 진단서 | 병원 | ‘외상성’ 명시 필수 |
| 진료비 세부내역서 | 병원 | 치료 항목별 비용 기재 |
| 사고 경위서 | 본인 작성 | 가능한 당일 작성 권장 |
| 신분증 사본 | 본인 | 대리청구 시 위임장 포함 |
| 영상자료 (OCT, 안저 등) | 병원 | 병변 입증용 첨부 |
맥락막결손 보험 맥락막결손은 단순한 안질환이 아닙니다. 외상성 손상이며, 실명이라는 치명적 결과를 초래할 수 있는 질환입니다.
그만큼 의료적 대응과 더불어 보험적 보상도 철저히 준비해야 합니다. 진단 초기부터 진단서 문구, 상해 코드, 사고 경위서를 정확하게 준비한다면 실손은 물론 진단비, 수술비, 후유장해까지 최대 수천만 원 보장도 가능합니다. 눈을 지키는 것도 중요하지만, 그 과정에서 드는 비용과 피해에 대한 정당한 보상 역시 반드시 받아야 할 권리입니다. 지금 치료 중이라면? 늦지 않았습니다. 지금 바로 보험사에 연락해 청구 절차를 시작하세요.
